宁德市福鼎“1·9”残留乙炔闪燃事故调查报告

发布时间: 2019-06-14 16:19 点击数: 字体:  

  2019年1月9日14时4分许,福鼎市江南工业气体有限公司从业人员在对乙炔发生器加料口蝶阀维修时,发生器内突然发生瞬间闪爆,乙炔发生器人孔盖被冲击波的气流冲开,致使正在拆卸发生器人孔盖的2名员工死亡。

  时值全国防范安全生产重特大事故分析会期间,发生危险化学品安全生产死亡事故,宁德市委、市政府领导高度重视,要求宁德市应急管理局牵头,成立调查组,对这起一般事故进行提级调查,随后,市应急管理局党组书记、局长袁济光及局分管领导带领有关同志和专家,赶赴事故现场,及时查明了事故原因。要求福鼎市政府、福鼎市应急管理局要举一反三,切实加强安全生产工作,进一步采取措施,排查治理隐患,坚决防范遏制类似事故的发生。福鼎市委、市政府主要领导十分重视,市委书记刘振辉、市政府市长袁华军立即作出重要指示,要求全力做好事故处置和伤员救治、尽快查明事故原因,严肃追究有关责任人员责任。

  根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规的规定,福鼎市政府成立了以福鼎市应急管理局长邱宝清为组长的“福鼎市江南工业气体有限公司‘1·9’事故调查组”。宁德市委、市政府高度重视,宁德市政府相应成立了以宁德市应急管理局党组书记、局长袁济光为组长,福鼎市政府常务副市长林乃平、宁德市应急管理局分管领导彭学智为副组长,宁德市应急管理局、总工会、人力资源局、公安局及福鼎市应急管理局等单位有关人员组成的“福鼎‘1·9’残留乙炔闪燃事故调查组”,邀请市监委、市检察院派员参加(经电话沟通,市监委认为改革后监委可以不用参加),同时从省级专家组聘请了3名化工专业专家参与事故调查和事故原因的核实及认定工作。两级事故调查组都坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析、询问当事人及有关人员等工作,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及经济损失情况,认定了事故的性质,提出对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施的意见。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位基本情况 

  福鼎市江南工业气体有限公司成立于2012年10月17日,位于福鼎市白琳镇旺兴头村方竹岚自然村30号,营业执照注册号91350982054345127Y,注册资本壹佰万元整。法定代表人为陈恒福,该公司主要生产溶解乙炔,充装氧气和液态二氧化碳。生产规模为300t/a溶解乙炔,充装规模为1500t/a氧气和1260t/a液态二氧化碳。该公司于2017年4月28日取得福建省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》,编号:(闽)WH安许证字〔2017〕000002号,有效期至2020年4月27日。于2018年3月29日取得宁德市安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营许可证》,编号:闽宁危经〔2018〕8001号(变)有效期至2020年3月29日。公司现有从业人员为18人。

  (二)参加乙炔发生器车间检维修作业人员基本情况 

  1.夏小光,男,汉族,1972年03月08日出生,初中毕业,户籍所在地:福鼎市桐城街道玉塘村江桥2号,身份证号:352224197203080510,为福鼎市江南工业气体有限公司副总经理。

  2.何文辉,男,汉族,1955年02月08日出生,初中毕业,户籍所在地: 福建省平潭县澳前镇嘾角底村何厝133号,身份证号:3501281955020464253,为福鼎市江南工业气体有限公司聘请的生产乙炔技术员。

  3.施正清,男,汉族1976年05月19日出生,初中毕业,户籍所在地福鼎市秦屿镇康湖路后岐巷101号,居民身份证号码352224197605193710,为福鼎市江南工业气体有限公司小货车驾驶员。

  (三)事故现场(乙炔发生器车间)的基本情况 

  1.乙炔发生器金属铭牌:DFS-80型乙炔发生器,设计压力:0.02Mpa 工作压力:≤0.02Mpa 设计温度:70℃ 工作温度:≤70℃ 电石投入量:连续投料 物料名称:电石、水、乙炔气。工作原理为在乙炔发生器内投入电石后,加入水可生成乙炔气。

  2.发生器内部气体置换不彻底,少量电石未反应完全,只对发生器内部进行简单的清洗,未加水多次置换至清水流出;未用氮气置换合格并且对发生器内部气体取样分析合格,以致乙炔发生器内残留有少量乙炔气体。

  3.发生器顶部连接正水封、逆水封的管道阀门未关闭,并且正水封和逆水封未加满水,正水封和逆水封上部空间的乙炔气体和水封中解析出的少量乙炔气可能倒流向发生器。

  4.加料口蝶阀作杆接头处存在明显的切割打磨痕迹。

  5.作业现场发现电动切割打磨机、非防爆电气排插、铁器等工具。

  二、事故发生经过和救援情况

  2019年1月8日福鼎市江南工业气体有限公司电石投料工王吓华发现乙炔发生器上的碟阀操作杆前端轴轮破损,将此事报告给副总经理夏小光,夏小光安排人员对碟阀操作杆前端进行修理。2019年1月9日13时15分许,夏小光拿着修理好的碟阀操作杆到乙炔发生器厂房二楼放空管道连接孔进行比对,发现前端轴轮过大,计划将放空管道连接孔打磨扩大。13时19分,夏小光将需要系在碟阀操作杆上的钢丝绳拿上乙炔发生器厂房二楼备用。13时23分,驾驶员施正清在氧气充装台旁等待发车通知,夏小光过来询问施正清是否有空,有空等会上来帮忙,施正清暂时没有事就答应了,在场还有夏小光的侄儿和夏小光的舅舅等人在为另一辆小货车装卸氧气瓶。13时38分,何文辉打开阀门进行发生器内部清洗置换, 13时47分何文辉先行在乙炔发生器车间一楼对发生器人孔盖进行螺丝拆卸。13时52分,夏小光将排插拿到乙炔发生器厂房二楼,并接上从配电房的配电柜里面接来的电源。13时54分,夏小光拉来水管对发生器内部加水冲洗。13时56分,施正清来到乙炔发生器厂房,夏小光将施正清带到乙炔发生器厂房二楼,教他打磨放空管道连接口并吩咐施正清听他指令将钢丝绳放下。13时58分,何文辉与夏小光拆卸人孔盖顶端螺丝时发现高度不够,夏小光开来叉车抬起木板供两人垫高。14时4分,人孔盖其余15个螺丝已拆卸完毕,只剩底端最后一枚螺丝,夏小光半蹲扶着人孔盖,何文辉在人孔盖顶端使用撬棍松动人孔盖。与此同时,施正清在乙炔发生器厂房二楼使用打磨机,打磨作业产生火花,引起发生器内乙炔与空气混合气体闪爆。爆炸的冲击力将人孔盖掀开,人孔盖砸到何文辉的胸口和夏小光的头部。听到爆炸声,在乙炔充装台搬运气瓶的三个装卸人员尹美娇、王吓华和杨成贵立即赶过来;在乙炔发生器厂房二楼打磨作业的施正清随后也下来;接着公司办公室主任陈汝培、氧气和二氧化碳车间负责人郑宗锐等人陆续赶到。14时6分,陈汝培分别拨打120、110,并向总经理陈敬岁汇报,同时报告白琳镇人民政府。14时32分,120救护车赶到,医生对夏小光和何文辉进行检查,确认二人已死亡。

  随后,白琳镇政府、福鼎市公安局、应急管理局、市场监督管理局等有关部门领导赶到事故现场,福鼎市常务副市长林乃平和副市长杨文生也先后赶到事故现场指挥开展工作,并要求尽快查明事故原因,做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

  2019年1月10日宁德市应急管理局分管领导彭学智带领有关人员与专家赶赴事故现场和白琳镇开展事故调查工作。

  2019年1月17日,福鼎市江南工业气体有限公司与死者何文辉的家属达成调解赔偿协议,赔偿人民币138万元;2019年1月24日,福鼎市江南工业气体有限公司与死者夏小光的家属达成调解赔偿协议,赔偿人民币180万元整。遗体均已火化。

  三、事故造成人员伤亡及直接经济损失

  本起事故造成夏小光、何文辉2人死亡。直接经济损失人民币约330万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故直接原因 

  1.违章指挥情况分析。乙炔发生器内有残留乙炔气体的情况下,未用氮气进行置换,也未对发生器内部气体进行取样分析是否合格的情况下,夏小光就指挥驾驶员施正清在发生器放空管道上进行产生火花的切割作业。

  2.违章操作情况分析。未按《乙炔发生器安全操作规程》和检维修、动火作业制度规定,夏小光、何文辉冒险违规拆卸发生器人孔盖,对发生器进行清理;施正清窜岗、违章在放空管道上打磨、切割作业。

  3.发生器残留乙炔气体来源情况分析。发生器内部气体置换不彻底,只对发生器内部进行简单的清洗,未加水多次置换至清水流出,残存的少量电石未反应完全,遇水产生少量的乙炔气;发生器顶部连接正水封、逆水封的管道阀门未关闭,并且正水封和逆水封未加满水,正水封和逆水封上部空间的乙炔气体和水封中解析出的少量乙炔气可能倒流向发生器。

  专家组认定事故直接原因是:乙炔发生器内残留少量乙炔气体,在发生器放空管道上动火作业,引发发生器内乙炔气体闪爆,冲击波的气流冲开乙炔发生器人孔盖,导致事故发生,死亡2人。(具体详见专家组意见)。

  (二)事故间接原因 

  1.维修作业时,未按照《危险化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)的要求办理特殊作业票(有限空间、动火、临时用电),现场监护不到位,管理人员违章指挥,作业人员窜岗作业。

  2.未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业前未对作业人员进行安全技术交底,未按照操作规程要求进行发生器清洗、置换等。

  3.落实安全生产主体责任不力。企业主要负责人等相关人员未履行安全生产管理职责,管理混乱。未督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。作业过程中未督促作业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。

  4.安全教育培训不到位。从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素,缺乏异常工况识别判定,对危险作业的危险性认识不足,安全知识匮乏,安全意识淡薄。

  5.福鼎市应急管理局未按要求配置危险化学品专业的危险化学品安全监管人员,危险化学品监管岗位轮岗频率较快,风险研判不到位。

  (三)事故性质 

  经调查组调查分析认定,福鼎市江南工业气体有限公司“1.9”事故是一起违章指挥,违规操作,安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

  五、事故责任认定及对事故责任者处理的建议

  (一)事故单位责任认定及处理建议 

  福鼎市江南工业气体有限公司存在安全生产主体责任不落实,安全生产管理不到位,导致本起的事故发生,根据国家安全监管总局《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)和《安全生产违法行为处罚办法》,建议由宁德市应急管理局按照有关安全生产法律法规的规定给予行政处罚。

  (二)有关人员责任认定及处理建议 

  1.夏小光,男,汉族,1972年3月8日出生,户籍所在地:福鼎市桐城街道玉塘村江桥2号,身份证号:352224197203080510,为福鼎市江南工业气体有限公司副总经理,主要投资人,在本起事故中违章指挥、违规操作导致事故发生,对本起事故发生负有直接领导责任,鉴于在本次事故中死亡,建议免于追究责任。

  2.何文辉,男,汉族,1955年2月8日出生,户籍所在地: 福建省平潭县澳前镇嘾角底村何厝133号,身份证号:3501281955020464253,为福鼎市江南工业气体有限公司聘请生产乙炔的技术员,在本起事故中冒险违规操作,对本起事故发生负有直接责任,鉴于在本次事故中死亡,建议免于追究责任。

  3.施正清,男,汉族1976年5月19日出生,户籍所在地福鼎市秦屿镇康湖路后岐巷101号,身份证号码352224197605193710,为福鼎市江南工业气体有限公司小货车驾驶员,安全意识淡薄,窜岗,违章操作,是导致本起事故发生的直接原因之一,对本起事故发生负有直接责任。建议由福鼎市公安局予立案调查处理。

  4.陈恒福,男,汉族,1971年8月6日出生,户籍所在地:福鼎市店下镇店下村南门街南门外11号,身份证号:352224197108062576,为福鼎市江南工业气体有限公司法定代表人,对本起事故发生负主要领导责任,建议由福鼎市应急管理局按照相关法律法规的规定给予行政处罚。

  5.陈敬岁,男,汉族,1967年4月28日出生,户籍所在地:福鼎市秦屿镇寒碧秦川路家梁头巷87号,身份证号:352224196704282511,为福鼎市江南工业气体有限公司总经理,实际投资人之一,在安全生产管理方面履职不到位,对事故发生负主要领导责任。建议由福鼎市应急管理局按照安全生产相关法律法规规定给予行政处罚。

  6.林珠凤,女,1982年3月14日出生,汉族,户籍地址:福鼎市白琳镇大赖村50号,现居住地福鼎市白琳镇富村2巷96号,身份证号:352224198203144224 ,是福鼎市江南工业气体有限公司危险化学品安全生产许可证的主要负责人,未履行安全生产主要负责人职责,具体从事福鼎市江南工业气体有限公司开票员和仓管员工作。对本起事故发生负主要领导责任,建议由福鼎市应急管理局按照安全生产相关法律法规规定给予行政处罚。

  7.宋芳义,男,1978年5月27日出生,汉族,户籍所在地福建省福鼎市桐山街道溪江巷57号,身份证号码352224197805270012,为福鼎市江南工业气体有限公司安全管理员。安全隐患排查不到位,教育培训不到位,对严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对本起事故发生负有管理责任。建议由应急管理部门暂停或撤消其与安全生产有关的资格证书,并由企业按照公司规定给予惩处。

  有关单位责任认定及处理建议 

  1.福鼎市人民政府对危险化学品安全监管工作重视不够,作为省级危险化学品重点县(市)未按要求配备专业的危险化学品监管人员;重点时段对辖区内危险化学品企业安全风险分析不够到位,安全管控不够有力;未严格落实化工园区安全管理有关规定和要求,对化工园区安全管理不够有力。建议由福鼎市人民政府向宁德市人民政府作出书面检查。

  2.施金然,白琳镇副镇长分管工业、安全生产工作,对辖区内的重点危化企业危险风险不够了解,不熟悉、不专业,监管方法单一,对本起事故发生负有重要领导责任,建议由福鼎市委给予行政处分。

  3.朱演邦,白琳镇安全生产与环境保护办公室主任,对辖区内的重点危化企业 危险源点风险管控不到位,安全检查隐患不够具体、深入、专业,对本起事故发生负有领导责任,建议由福鼎市委(白琳镇党委)给予行政处分。

  4.刘一夫,福鼎市应急管理局监管一股负责人,负责危险化学品生产经营单位的监管工作,有按要求对辖区内的重点危化企业开展相关监管工作,但对重点企业的相关风险不够了解,不熟悉、不专业,要加强教育培训业务学习,建议由福鼎市应急管理局按规定予以批评教育。

  5.陈学辉,福鼎市应急管理局应急救援中心干部,配合监管一股和局办公室工作,对危险化学品生产经营单位的监管业务不够了解、不熟悉,要加强教育培训业务学习,建议由福鼎市应急管理局按规定予以批评教育。

  六、事故防范和整改措施

  (一)深刻吸取事故教训,落实安全生产责任各级各有关部门要认真贯彻国家、省、市有关危险化学品综合治理等工作部署的有关要求,加强危险化学品安全生产工作。相关企业要深刻吸取事故教训,牢固树立安全生产红线意识,切实落实企业安全生产主体责任。要以重点时段停产检维修、特种作业、受限空间作业等作业为重点,从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节从严把关。强化管理,全面排查,采取针对性措施,切实做到隐患排查整改工作“五落实”,堵塞漏洞,全面优化和规范企业安全生产状态。

  (二)加强特殊作业管理,落实作业许可制度危险化学品企业检维修作业是事故易发多发环节,企业要充分认识检维修作业的安全风险,落实检维修作业安全管理责任,建立健全检维修安全管理制度,严格执行检维修作业前、中后各项程序。检维修外包时,应与施工单位签订安全管理协议,明确各自的安全职责,严禁以包代管。多种作业交叉进行时,应加强作业现场管理,避免要同一时间、同一地点安排相互禁忌作业。涉及动火、进入受限空间等作业的,应严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求,强化风险辨识和管控,严格程序确认和作业许可审批,确保各项规定落实到位。危险化学品企业和施工单位应加强作业现场的监督检查,及时制止和纠正作业过程中的“三违”行为。

  (三)风险分级管控,落实安全标准规范企业要强化风险管控,按照危险化学品企业安全风险评估和分级办法,大力开展风险分级管控和隐患排查治理体系建设,组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险,落实风险管控责任,采取有效有力措施控制重大安全风险,对风险点实施标准化管控。建立风险管控措施清单,按照安全生产标准化和规范化的管理要求,严格特殊作业、重点场所、重点部位、重点环节的安全风险管控。

  (四)加强安全教育培训,落实岗位安全责任。企业要高度重视从业人员安全教育,未经安全培训考核合格人员不得上岗作业。要采取多种方式进行培训,不断强化从业人员安全意识,使其充分认识危险化学品生产安全的特殊性和极端重要性,自觉遵守企业安全管理规定和操作规程。不断提升安全教育培训工作质量和效果,切实使每位从业人员掌握安全生产基本常识及岗位操作要点、操作规程、危险因素和控制措施,掌握异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救等技能与方法。

  (五)白琳镇人民政府要按照《福建省安全生产管理条例》的规定,认真履行安全生产监督检查职能,有计划地开展安全生产监督检查工作,积极落实属地安全生产监管职责。督促指导相关企业落实好企业安全主体责任,能自觉按照安全生产标准化、规范化的要求,针对本企业安全生产特点,采取有效措施,及时发现和纠正各类生产安全事故隐患,努力防范各类生产安全事故的发生。

  (六)福鼎市人民政府要认真落实省级危险化学品重点县的有关要求,高度重视危险化学品的安全监管工作,牢固树立“安全第一”的理念,定期分析研判安全风险,及时部署开展有效的综合治理工作;福鼎市应急管理局要加强监管力量配置,科学做好危险化学品安全监管工作,严防伤亡事故的发生。

  

                                      宁德市福鼎“1·9”残留乙炔闪燃事故调查组

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